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J’aimerais m’inscrire pour bénéficier de transports assurés par des bénévoles pour me rendre à mes rendez-vous.

Nom(obligatoire)

Numéro de téléphone(obligatoire)

Adresse de résidence(obligatoire)

La personne bénévole doit-elle vous accompagner de votre résidence au véhicule, ainsi qu'au lieu de rendez-vous?(obligatoire)

La personne bénévole doit-elle vous accompagner durant votre rendez-vous?(obligatoire)

Apporterez-vous une canne, une chaise roulante pliante ou une marchette?(obligatoire)

Date de naissance(obligatoire)

Autres détails

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